Info tetanus

Penyakit akut, paralitik spastik yang disebabkan oleh tetanospasmin, neurotoksin yang dihasilkan Clostridium tetani

Tetanus

1. Definisi
Penyakit akut, paralitik spastik yang disebabkan oleh tetanospasmin, neurotoksin yang dihasilkan Clostridium tetani.(1,2)

2. Epidemiologi
Tetanus tersebar diseluruh dunia dan epidemik pada 90 negara yang sedang berkembang, tetapi insidennya bervariasi.(1) Angka kejadian tetanus tergantung pada jumlah populasi masyarakat yang tidak kebal, tingkat pencemaran biologik lingkungan perternakan/pertanian dan adanya luka pada kulit dan mukosa. Tetanus pada anak tersebar diseluruh dunia, terutama pada daerah resiko tinggi dengan cakupan imunisasi DTP yang rendah. Angka kejadian pada anak laki-laki lebih tinggi, akibat perbedaan aktifitas fisiknya.(3)

Reservoir utama kuman ini adalah yang mengandung kotoran ternak, kuda dan sebagainya, sehingga risiko penyakit ini di daerah perternakan sangat besar. Spora kuman C.  tetani yang tahan terhadap kekeringan dapat bertebaran di mana-mana. Tetanus adalah penyakit akibat pencemaran lingkungan fisik atau biologik.(3) Port d’entre tak selalu dapat diketahui dengan pasti namun dapat diduga melalui : (1,3,4)
Jejas teraumatis seperti luka tusuk, patah tulang, komplikasi kecelakaan, gigitan binatang, luka bakar yang luas
Luka operasi, luka yang tak dibersihkan (debridemant) dengan baik
Otitis media, karies gigi, luka kronik
Pemotongan tali pusat yang tidak steril, pembubuhan puntung tali pusat dengan kotoran binatang, bubuk kopi, bubuk ramuan dan daun-daunan adalah penyebab utama tetanus neonatorum.  
3. Etiologi
Clostridium tetani adalah obligat anaerob pembentuk spora, gram positif, bergerak yang berhabitat di tanah, debu, saluran pencernaan berbagai binatang. C. Tetani membentuk spora sehingga mikroskopis seperti genderang, raket tenis. Spora tetanus dapat bertahan hidup dalam air mendidih tetapi tidak di dalam autoklaf, tetapi sel vegetatif terbunuh oleh antibiotik, panas dan disenfektan baku. Tidak seperti banyak klostridia, C.tetani bukan organisme yang menginvasi jaringan tetapi menyebabkan penyakit melalui pengaruh toksin tunggal (toksin tetanus).(1)

4. Patogenesis
Tetanus terjadi sesudah pamasukan spora yang sedang tumbuh, memperbanyak diri dan menghasilkan toksin tetanus pada potensial oksidasi-reduksi rendah di tempat jejas yang terinfeksi.(1) 
Hipotesis bahwa toksin pada awalnya merambat dari tempat luka lewat motor endplate dan aksis silinder saraf tepi kornu anterior sumsum belakang dan menyebar ke seluruh susunan saraf pusat, lebih banyak dianut daripada lewat pembuluh limfe dan darah. Pengangkutan toksin melewati saraf motorik, terutama serabut motor. Reseptor khusus pada ganglion menyebabkan fragmen C toksin tetanus menempel erat dan kemudian melalui proses perlekatan dan internalisasi, toksin diangkut ke arah sel secara ekstra aksional dan menimbulkan perubahan potensial membran dan gangguan enzim yang menyebabkan kolin-esterase tidak aktif, sehingga kadar asetil kolin menjadi sangat tinggi pada sinaps yang terkena. Toksin menyebabkan blokade pada simpul yang menyalurkan impuls pada tonus otot, sehingga tonus otot meningkat dan menimbulkan kekakuan. Bila tonus makin meningkat akan timbul kejang terutama pada otot besar.(3)
Dampak pada ganglion pra sumsum tulang belakang disebabkan karena eksotoksin memblok sinaps jalur antagonis, mengubah keseimbangan dan koordinasi impuls sehingga tonus otot meningkat dan otot menjadi kaku. (3)
Dampak pada otak, karena toksin menempel pada cerebral gangliosides diduga menyebabkan kekakuan dan kejang yang khas pada tetanus.(3)
Dampak pada saraf autonom terutama mengenai saraf simpatis dan menimbulkan gejala keringat yang berlebihan, hipertermia, hipotensi, hipertensi, aritmia, heart block atau takikardia.(3)
Toksin bersifat seperti antigen, sangat mudah diikat oleh jaringan saraf dan bila terikat tidak dapat lagi dinetralkan oleh antitosin spesifik. Namun toksin yang bebas dalam peredaran darah sangat mudah dinetralkan oleh antitosin.(4)
 

5. Gejala Klinis
Masa inkubasi sangat lebar, biasanya berkisar antara 5-14 hari. Makin lama masa inkubasi, gejala yang  timbul makin ringan. Gejala klinis seperti : (1,2,3,4)
Nyeri kepala, gelisah dan irritabilitas serta sering disertai kekakuan, sulit mengunyah, disfagia dan spasme otot leher biasanya merupakan gejala awal
Trismus adalah kekakuan otot masseter sehingga sukar membuka mulut
Risus sardonikus karena spasme otot muka (alis tertarik ke atas, dahi mengkerut, mata agak tertutup, mulut sudut mulut tertarik keluar dan ke bawah, bibir tertekan kuat pada gigi) 
Otot dinding perut kaku sehingga seperti papan
Spasme yang khas, yaitu badan kaku dengan opistotonus (kekakuan otot yang menunjang tubuh seperti otot punggung, otot leher, otot badan dan trunk muscle) Kekakuan yang sangat berat dapat menyebabkan tubuh melengkung seperti busur. Ekstremitas inferior dalam keadaan adduksi serta hiperekstensi, lengan fleksi dan tangan mengepal kuat.
Bila kekakuan makin berat, timbul kejang umum tonik. Kejang pada awalnya hanya terjadi setelah dirangsang misalnya dicubit, digerakkan secara kasar atau terkena sinar yang kuat. Lambat laun ”masa istirahat” kejang makin pendek sehingga anak jatih dalam status konvulsivus. Serangan disertai nyeri. Kadang disertai perdarahan intramuskulus karena kontraksi yang kuat.
Pada tetanus yang berat akan terjadi gangguan pernafasan sebagai akibat kejang yang terus-menerus atau kerena kekakuan otot laring yang menimbulkan anoksia dan kematian. Dampak pada saraf autonom terutama mengenai saraf simpatis dan menimbulkan gejala keringat yang berlebihan, hipertermia, hipotensi, hipertensi, aritmia, heart block atau takikardia. Kekakuan otot sfingter dan otot polos lain sehingga terjadi retentio alvi, retentio urinae atau spasme laring. Patah tulang panjang dan kompresi tulang belakang.
Demam kadang-kadang setinggi 40o C lazim karena energi metabolik dihabiskan oleh otot-otot spastik.
Biasanya leukositosis ringan dan kadang peninggian tekanan cairan otak.

Stadium menurut beratnya gejala (4)
1.   Trismus (3 cm) tanpa kejang tonik umum walaupun dirangsang.
2.   Trismus (3 cm atau lebih kecil) dengan kejang tonik umum bila dirangsang.
3.   Trismus (1 cm) dengan kejang tonik umum spontan.
Derajat penyakit tetanus:(3)
Tetanus berat : anak kaku dan sering kejang spontan
Tetanus sedang : anak kaku tanpa kejang spontan tetapi masih dijumpai kejang rangsang.
Tetanus ringan : kekakuan yang tampak jelas hanya trismus tanpa disertai kejang rangsang.
6. Pemeriksaan laboratorium.(1,3)
Hasil pemeriksaan laboratorik tidak khas, likuor serebrospinal normal, jumlah leukosit normal atau sedikit meningkat. Biakan kuman memerlukan prosedur khusus untuk kuman anaerobik, tidak selalu dapat dilihat pada warna gram bahan luka dan organisme ini diisolasi pada sepertiga kasus. Selain mahal, hasil biakan yang positif tanpa gejala klinis tidak mempunyai arti.

7. Komplikasi (2,3,4,5)
Spasme otot faring yang menyebabkan terkumpulnya air liur (saliva) di dalam rongga mulut dan hal ini memungkinkan terjadinya aspirasi sehingga terjadi pneumonia aspirasi.
Retensi urin dan konstipasi mungkin terjadi karena spasme dari spincter
Obstruksi saluran nafas
Asfiksia
Atelektasis karena obstruksi oleh sekret
Fraktura kompresi
Emboli paru
Dapat terjadi dehidrasi

8. Diagnosis Banding
Pada kasus yang samar perlu dipikirkan diagnosis banding(3)
Meningitis, meningoensefalitis, ensefalitis. Pada ketiga diagnosis tersebut tidak dijumpai trismus, risus sardonikus, dijumpai gangguan kesadaran dan kelainan likuor serebrospinal
Tetani, tetani disebabkan oleh karena hipokalsemia, secara klinis dijumpai adanya spasme karpopedal.
Keracunan striknin, minum tonikum terlalu banyak (pada anak) jarang menyebabkan spasme otot rahang
Rabies, pada rabies dijumpai gejala hidrofobia dan kesukaran menelan, spasme laring dan faring terus menerus dengan pleiositosis tetapi tanpa trismus, sedangkan pada anamnesis diketahui digigit binatang pada waktu epidemi.
Trismus oleh karena proses lokal seperti mastoiditis, OMSK, abses tonsilar, biasanya asimetris

9. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan umum (3)
Mencukupi kebutuhan cairan dan nutrisi
Pada hari pertama perlu pemberian cairan secara intravena, sekaligus memberikan obat-obatan dan bila sampai hari ke3 infus belum dapat dilepas sebaiknya dipertimbangkan pemberian nutrisi secara parenteral. Setelah kejang mereda dapat dipasang sonde lambung untuk makanan dan obat-obatan dengan perhatian khusus pada kemungkinan aspirasi. (3)
Menjaga saluran nafas tetap bebas, pada kasus yang berat perlu trakeostomi(3)
Memberikan tambahan O2 dengan sungkup (masker)(3)
Mengurangi spasme dan mengatasi kejang(3)
Kejang harus segera dihentikan dengan diazepam (neonatal: 5 mg iv; anak : 10 mg iv atau perektal). Setelah kejang berhenti, pemberian dilanjutkan dengan dosis rumatan sesuai klinis pasien. Bila dosis diazepam maksimal telah tercapai namun anak masih kejang atau mengalami spasme laring, dipertimbangkan untuk dirawat di ruang perawatan intensif sehingga otot dapat dilumpuhkan dan mendapat bantuan pernafasan mekanik. Apabila dengan terapi antikonvulsan dengan dosis rumatan memberi respon klinis yang diharapkan, dosis dipertahankan 3-5 hari. Selanjutnya pengurangan dosis dilakukan bertahap (berkisar antara 20 % dari dosis setiap dua hari). Bila pipa nasogastrik telah dapat dipasang, obat anti kejang dibarikan secara oral.
Pada tetanus sedang, dosis anti konvulsan dimulai dengan 1/2-2/3 dari dosis maksimal dan 2/5 dosis maksimal untuk tetanus ringan. Mengingat tetanus sedang/ringan dapat berubah menjadi tetanus berat secara cepat, maka setiap saat dosis harus disesuaikan dengan perubahan gejala klinis dengan pemberian dosis antikonvulsan yang maksimal.
Pada tetanus berat, setelah pemberian diazepam 10 mg iv perlahan-lahan dilanjutkan dengan dosis 100-200 mg/24 jam dengan pompa semprit atau tiap 2 jam atau 12 kali perhari.
Perawatan luka, dilakukan eksisi jaringan yang cukup luas guna membersihkan jaringan anaerob, terutama bila ada benda asing. Perawatan luka setiap hari.(3)
Isolasi untuk menghindari rangsangan (suara, tindakan terhadap penderita). Ruangan harus tenang.(4)
Anak dianjurkan untuk dirawat di Unit Perawatan Khusus bila didapatkan keadaan (4)
Kejang-kejang yang sukar diatasi obat-obatan antikonvulsan biasa.
Spasme laring
Komplikasi yang memerlukan perawatan intensif seperti sumbatan jalan nafas, kegagalan pernafasan, hipertermi dan sebagainya.
Jika karies dentis atau OMSK dicurigai sebagai port d’entree maka konsultasi ke dokter gigi/THT(3)

Penatalaksanaan khusus
Antibiotik
Untuk membunuh kuman C. Tetani (vegetatif) diberikan penisilin prokain 50.000-100.000/kgBB/hari selama 7-10 hari.(3) Metronidazol tampak sama efektifnya. Tetrasiklin 50 mg/kgBB/hari dan eritromisin (untuk anak berumur = 9 tahun) untuk penderita alergi penisilin.(1)
Untuk penyulit sepsis atau bronkopneumonia diberikan antibiotik yang sesuai (3)
Anti serum, ada berbagai pendapat :
Pengobatan spesifik dengan ATS 20.000 U/hari selama 2 hari berturut-turut secara intramuskulus dengan didahului oleh uji kulit dan mata. Bila hasilnya positif, maka pemberian ATS harus dilakukan dengan desensitisasi cara Besredka.(4)
Dosis ATT biasanya 50.000-100.000 U dan setengahnya diberikan secara intravena dan setengahnya intramuskuler, tetapi mungkin diperlukan sedikit yaitu 10.000 U susdah cukup.(1)
Dapat digunakan ATS 5000 unit intramuskular, tetapi pusat rujukan lain mempergunakan dosis 40.000 unit diberikan separuh intravena dan separuhnya intramuskular atau bila fasilitas tersedia dapat diberikan HTIG (Human Tetanus Immune Globulin) 500-3000 IU.(3)

10. Prognosis
Prognosis ditentukan oleh: masa inkubasi, period of onset, jenis luka dan keadaan status imunitas pasien.  Makin pendek masa inkubasi makin buruk prognosis, makin pendek period of onset makin buruk prognosis. Letak, jenis luka dan luas kerusakan jaringan.(3)
Prognosis yang paling baik dihubungkan dengan masa inkubasi yang lama, tanpa demam dan dengan penyakit terlealisasi. Prognosis yang tidak baik dihubungkan dengan adanya jejas dan mulainya trismus seminggu atau kurang, dengan  tiga hari atau kurang antara trismus dan spasme tetanus menyeluruh.(1)
Morbiditas dan mortalitas tergantung skala sebagai berikut (score 1 poin untuk masing-masing dibawah ini): (5)
Periode inkubasi kurang dari 7 hari
Period of onset kurang dari 48 jam
Adiksi narkotik
Tetanus umum
Temperatur >1040F (400C)
Takikardi > 120 x/mnt (>150 x/mnt pada neonatus)
Total score mengindikasikan prognosis :
Skore 0-1 mild severity dengan mortalitas < 10 %
Skore 2-3 moderate severity dengan  mortalitas 10-20%
Skore 4 mild severe tetanus dengan  mortalitas 20-40%
Skore 5-6 mild very severe tetanus dengan  mortalitas >50%

11. Pencegahan
Mencegah terjadinya luka(4)

Perawatan luka(3,4)
Perawatan luka harus segera dilakukan terutama pada luka tusuk, luka kotor atau luka yang diduga tercemar dengan spora tetanus. Terutama perawatan luka guna mencegah timbulnya jaringan anaerob.

ATS profilaksis(3)
Hanya efektif pada luka baru (kurang dari 6 jam) memberikan kekebalan pasif, sehingga dapat dicegah terjadinya tetanus atau masa inkubasi diperpanjang atau bila terjadi tetanus gejalanya ringan. Umumnya 1500 U im dengan didahului uji kulit dan mata. Harus segera dilanjutkan dengan imunisasi aktif.

Imunisasi aktif
Vaksin gabungan toksoid difteri, tetanus dan pertusis (DTP) pada usia 2,4 dan 6 bulan, dengan booster pada usia 4-6 tahun dan pada interval 10 tahun sesudahnya sampai.dewasa dengan toksoid tetanus-difteri (Td).(1) Toksoid tetanus diberikan pada setiap wanita usia subur, gadis mulai umur 12 tahun dan ibu hamil.(3) Untuk orang-orang umur 7 tahun atau lebih yang belum diimunisasi, seri imunisasi primer terdiri dari 3 dosis Td yang diberikan intramuskular, yang kedua 4-6 minggu sesudah yang pertama dan yang ketiga 6-12 bulan sesudah yang kedua.(1,5) Booster toksoid tetanus (lebih baik Td) diberikan pada orang yang terjejas yang telah menyelesaikan seri imunisasi primernya jika (a) luka bersih dan kecil tetapi telah =10 tahun sejak booster yang terakhir, atau (b) luka lebih serius dan telah = 5 tahun sejak booster terakhir.(1)
Pemberian penisilin prokain selama 2-3 hari selama 2-3 hari setelah mendapat luka berat (dosis 50.000 U/kgBB/hari).(4)

DAFTAR PUSTAKA

Arnon S. Tetanus. Dalam : Nelson WE, Behrman RE, Kleigman R, Arvin AM, penyunting. Ilmu kesehatan anak Nelson. Penerbit buku kedokteran EGC, Jakarta. Ed.2. 2002. hal. 1004-7.
Ray S. Tetanus. Diambil dari http ://www.emedicine.com. Diakses tanggal 25 oktober 2005.
Soedarmono SSP, Garno H, Hadinegoro SRS. Tetanus. Dalam : buku ajar ilmu kedokteran anak. Infeksi dan penyakit tropik. Balai penerbit FKUI, Jakarta. Ed. 1.2002. hal. 344-56.
 Hassan Rusepno, Alatas Husein. Ilmu Kesehatan Anak. Balai Penerbit FKUI, Jakarta, edisi 2, 2002. hal. 568-72.
www. cdc. Gov/nip/publications/pink/tetanus pdf

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s