Info morbili

Penyakit campak sampai saat ini masih menjadi masalah kesehatan di seluruh wilayah Indonesia yakni dengan dilaporkannya kejadian wabah penyakit morbili di beberapa daerah dengan angka kesakitan dan angka kematian yang cukup tinggi

MORBILI

PENDAHULUAN

Penyakit campak sampai saat ini masih menjadi masalah kesehatan di seluruh wilayah Indonesia yakni dengan dilaporkannya kejadian wabah penyakit morbili di beberapa daerah dengan angka kesakitan dan angka kematian yang cukup tinggi(1,2)
Untuk mencegah dan memberantas penyakit morbili satu-satunya cara yang paling efektif adalah dengan cara vaksinasi(2). Upaya imunisasi campak yang telah dilaksanakan oleh Departemen Kesehatan & Kesos RI sudah mencakup lebih dari 80%, tetapi di daerah-daerah terpencil cakupan tersebut secara keseluruhan belum tercapai(1). Oleh karena itu kejadian luar biasa campak masih dijumpai di daerah-daerah tertentu , bahkan pada akhir-akhir ini dengan adanya situsi krisis dan perpindahan penduduk yang cepat dari tempat yang kurang aman ke tempat yang aman menyebabkan penularan campak yang tidak terhindarkan.

EPIDEMIOLOGI

Sejak tahun 1970 penyakit campak di Indonesia telah mendapat perhatian khusus, yaitu sejak terjadi wabah campak yang cukup serius di pulau Lombok, dengan kematian 330 diantara 12.107 kasus dan di pulau Bangka terdapat kematian diantara 407 kasus. Kejadian luar biasa campak masih sering terjadi, misalnya di Kecamatan Cikeusal, Kabupaten Serang pada tahun 1981, dengan CFR 15%(1,5). Sedangkan KLB campak tahun 1998 di Palembang, Madura, Lampung dan Bengkulu terbanyak mengenai umur 5-9 tahun yaitu berturut-turut 59, 63, 16,7, dan 25%. Proporsi yang tidak di imunisasi antara 77,1-100%, CFR 1-4% dengan rata-rata 18-54 kasus(1).
Penyulit penyakit campak yang sering dijumpai adalah bronkopneumoni (75,2%), gastroenteritis(7,1%), ensefalitis(6,7%), dan lain-lain(7,9%)(1,5).

DEFINISI

Ialah penyakit infeksi virus akut, menular yang ditandai dengan 3 stadium, yaitu : stadium kataral (prodromal), stadium erupsi dan stadium konvalesen(3,4). Kepustakaan lain membagi dalam stadium inkubasi, stadium prodromal dan stadium erupsi(2,5).

ETIOLOGI

Penyebabnya adalah virus famili Paramyxovirus yaitu genus virus morbili. Virus ini sangat sensitive terhadap panas dan dingin, dapat diinaktifkan pada suhu 30°C sampai
-20°C, sinar ultraviolet, eter, tripsin, dan betapropiolakton. Sedangkan formalin dapat memusnahkan daya infeksinya tetapi tidak mengganggu aktivitas komplemen, penyakit ini disebarkan secara droplet melalui udara(2,3,4,5)

PATOGENESIS(1,5)

Penularannya sangat efektif, dengan sedikit virus yang infeksius sudah dapat menimbulkan infeksi pada seseorang. Penularan campak terjadi secara droplet melalui udara, terjadi antara 1-2 hari sebelum timbul gejala klinis sampai 4 hari setelah timbul ruam. Di tempat awal infeksi, penggandaan virus sangat minimal dan jarang dapat ditemukan virusnya. Virus masuk kedalam limfatik lokal, bebas maupun berhubungan dengan sel mononuclear mencapai kelenjar getah bening local. Di tempat ini virus memperbanyak diri dengan sangat perlahan dan dari tempat ini mulailah penyebaran ke sel jaringan limforetikular seperti limpa. Sel mononuclear yang terinfeksi menyebabkan terbentuknya sel raksasa berinti banyak dari Whartin, sedangkan Limfosit-T meliputi klas penekanan dan penolong yang rentan terhadap infeksi, aktif membelah.
Gambaran kejadian awal di jaringan limfoid masih belum diketahui secara lengkap, tetapi 5-6 hari setelah infeksi awal, focus infeksi terwujud yaitu ketika virus masuk kedalam pembuluh darah dan menyebar kepermukaan epitel orofaring, konjungtiva, saluran nafas, kulit, kandung kemih dan usus.
Pada hari ke 9-10 fokus infeksi yang berada di epitel saluran nafas dan konjungtiva, satu sampai dua lapisan mengalami nekrosis. Pada saat itu virus dalam jumlah banyak masuk kembali ke pembuluh darah dan menimbulkan manifestasi klinis dari system saluran nafas diawali dengan keluhan batuk-pilek disertai selaput konjungtiva yang tampak merah. Respon imun yang terjadi adalah proses peradangan epitel pada system saluran pernafasan diikuti dengan manifestasi klinis berupa demam tinggi, anak tampak sakit berat dan ruam yang menyebar keseluruh tubuh, tampak suatu ulsera kecil pada mukosa pipi yang disebut bercak koplik, merupakan tanda pasti untuk menegakkan diagnosis.
Akhirnya muncul ruam makulopapular pada hari ke-14 sesudah awal infeksi dan pada saat itu antibody humoral dapat dideteksi. Selanjutnya daya tahan tubuh menurun, sebagai akibat respon delayed hypersensitivity terhadap antigen virus terjadilah ruam pada kulit, kejadian ini tidak tampak pada kasus yang mengalami deficit sel-T. Fokus infeksi tidak menyebar jauh ke pembuluh darah. Vesikel tampak secara mikroskopik di epidermis tetapi virus tidak berhasil tumbuh di kulit. Penelitian dengan imunofluoresens dan histologik menunjukkan bahwa antigen campak dan gambaran histology di kulit diduga suatu reaksi Arthus. Daerah epitel yang nekrotik di nasofaring dan saluran pernafasan memberikan kesempatan serangan infeksi bakteri sekunder berupa bronkopneumonia, otitis media dan lain-lain. Dalam keadaan tertentu adenovirus dan herpes virus pneumonia dapat terjadi pada kasus campak, selain itu campak dapat menyebabkan gizi kurang.

GAMBARAN KLINIS

Penyakit ini adalah salah satu self limiting disease dengan ditandai oleh 3 stadium, yaitu:
Stadium inkubasi, 10-12 hari tanpa gejala
Stadium prodromal, dengan gejala-gejala panas sampai sedang, coryza, batuk,
konjungtivitis, fotofobia, anoreksia, malaise dan koplik’s spot pada mukosa
buccalis.
Stadium erupsi, dengan adanya rash makulopapular pada seluruh tubuh dan panas tinggi.
Setelah masa inkubasi mulai timbul gejala-gejala panas dan malaise. Dalam 24 jam timbul coryza, konjungtivitis dan batuk. Gejala-gejala ini bertambah hebat secara bertahap dan mencapai puncaknya pada saat timbulnya erupsi pada hari ke-4. kira-kira pada 2 hari sebelum timbulnya rash, terlihat koplik’s spot di mukosa buccalis pada sisi yang berlawanan dengan gigi molar. Panas dan koplik’s spot menghilang pada hari ketiga rash. Coryza dan konjungtivitis menghilang pada hari ke-3 rash. Lamanya eksantema menghilang jarang melebihi 5-6 hari.

Panas
Panas dapat meningkat hingga hari ke-5 sampai hari ke-6 yaitupada saat puncak timbulnya erupsi. Kadang-kadang temperature dapat bifasis dengan peningkatan awal yang cepat dalam 24-48 jam pertama diikuti periode normal selama 1 hari dan selanjutnya terjadi peningkatan yang cepat sampai 39°C-40,6°C pada saat erupsi rash mencapai puncaknya.
Pada morbili yang tidak mengalami komplikasi, temperatur turun secara lisis diantara hari 2-3, sehingga timbulnya exantema.
Bila tidak disertai komplikasi, maka 2 hari setelah timbul rash yang lengkap, panas biasanya turun. Bila panas menetap, maka kemungkinan penderita mengalami komplikasi.

Coryza
Tidak dapat dibedakan dari common cold. Batuk dan bersin diikuti dengan hidung tersumbat dan sekret yang mukopurulen dan menjadi profus pada saat erupsi mencapai puncaknya serta menghilang bersamaan dengan hilangnya panas.

Konjungtivitis
Pada periode awal stadium prodromal dapat ditemukan transverse marginal line injection pada palpebra inferior. Gambaran ini sering dikaburkan dengan adanya inflamasi konjungtiva yang luas dengan disertai edema palpebra. Keadaan ini dapat disertai dengan peningkatan lakrimasi dan fotofobia. Konjuntivitis akan menghilang setelah demam turun

Batuk
Batuk disebabkan oleh reaksi inflamasi mukosa saluran pernafasan. Intensitas batuk meningkat dan mencapai puncaknya pada saat erupsi. Namun demikian batukk dapat bertahan lebih lama dan menghilang secara bertahap dalam waktu 5-10 hari.

Koplik’s spot
Merupakan gambaran bercak-bercak kecil yang irregular sebesar ujung jarum/pasir yang berwarna merah terang dan pada bagian tengahnya berwarna putih kelabu. Gambaran ini merupakan salah satu tanda patognomonik morbili(1,2,3,5). Pada hari pertama timbulnya rash sudah dapat ditemukan adanya Koplik’s spot dan menghilang pada hari ke-3 timbulnya rash.

Rash
Timbul setelah 3-4 hari panas. Rash mulai sebagai eritema makulopapuler, mulai timbul dari belakang telinga pada batas rambut, kemudian menyebar kedaerah pipi, leher, seluruh wajah dan dada serta biasanya dalam waktu 24 jam sudah menyebar sampai ke lengan atas dan selanjutnya ke seluruh tubuh, mencapai kaki pada hari ke-3. pada saat rash sudah sampai kekaki, maka rash yang timbul lebih dulu mulai berangsur-angsur menghilang(2). Selanjutnya rash akan mengalami hiperpigmentasi dan mengelupas(5)

Tidak semua kasus manifestasinya sama dan jelas. Sebagai contoh, pasien yang mengalami gizi kurang ruamnya dapat berdarah dan mengelupas atau pasien sudah meninggal sebelum ruamnya timbul. Kasus dengan gizi kurang dapat mengidap diare yang berkepanjangan(5).

DIAGNOSIS(2)

Diagnosis ditegakkan berdasarkan :
Gambaran klinis yang khas
Pemeriksaan laboratorium
Pada pemeriksaan darah tepi hanya ditemukan adanya lekopeni.
Dalam sputum, sekresi nasal, sedimen urin dapat ditemukan adanya multinucleated giant cells yang khas.
Pada pemeriksaan serologis dengan cara Hemagglutination inhibition test dan Complemen fixation test akan ditemukan adanya antibody IgM yang spesifik(2,5) dalam 1-3 hari setelah timbulnya rash dan mencapai puncaknya pada 2-4 minggu kemudian.

DIAGNOSIS BANDING

Eksantema subitum
Penyakit ini juga disebabkan oleh virus, biasanya timbul pada bayi berumur 6-36 bulan. Perjalanan penyakitnya mirip morbili, bedanya rash timbul pada saat panas turun(2,3).

German measles (Rubella)
Gejala lebih ringan dari morbili, terdiri dari gejala infeksi saluran nafas bagian atas, demam ringan, pembesaran kelenjar regional di daerah occipital dan post auricular(1,2). Rash lebih halus, yang mula-mula pada wajah lalu menyebar ke batang tubuh dan menghilang dalam waktu 3 hari(2). Pada penyakit ini tidak terdapat bercak koplik(3)

Rash karena obat-obatan(2,5)
Lebih bersifat urtikaria, sehingga rashnya lebih besar, luas, menonjol, dan umumnya tidak disertai panas.

Infeksi oleh Ricketsia
Gejala prodromal lebih ringan, rash tidak dijumpai di wajah dan koplik’s spot tidak ada.

Infeksi Mononukleosis
Dijumpai limfadenopati umum dan peningkatan jumlah monosit.
Lain-lain : Common cold, scarlet fever(2,5)

KOMPLIKASI(5)

Laringitis akut
Laryngitis timbul karena adanya edema hebat pada mukosa saluran nafas, bertambah parah pada saat demam mencapai puncaknya, ditandai dengan distres pernafasan, sesak, sianosis dan stridor. Ketika demam menurun, keadaan akan membaik dan gejala akan menghilang.

Bronkopneumoni
Dapat disebabkan oleh virus campak maupun oleh invasi bakteri, ditandai dengan batuk, meningkatnya frekwensi nafas, dan adanya ronki basah halus. Pada saat suhu menurun, gejala pneumoni karena virus akan menghilang, kecuali batuk yang terus sampai beberapa hari lagi. Apabila suhu tidak juga turun pada saat yang diharapkan, dan gejala saluran nafas masih terus berlangsung, dapat diduga adanya pneumonia karena bakteri yang telah mengadakan invasi pada sel epitel yang telah dirusak oleh virus. Gambaran infiltrat pada foto toraks dan adanya lekositosis dapat mempertegas diagnosis. Di negara sedang berkembang malnutrisi masih menjadi masalah, penyulit pneumoni kerap terjadi dan menjadi fatal bila tidak diberi antibiotic.

Kejang demam
Kejang dapat timbul pada periode demam, umumnya pada puncak demam saat ruam keluar. Kejang dalam hal ini diklasifikasikan sebagai kejang demam.

Ensefalitis
Ensefalitis adalah penyulit neurologik yang paling sering terjadi, biasanya terjadi pada hari ke 4-7 setelah timbulnya ruam. Kejadian ensefalitis sekitar 1 dalam 1000 kasus campak, dengan mortalitas berkisar antara 30-40%. Terjadinya ensefalitis dapat melalui mekanisme imunologik maupun melalui invasi langsung virus campak kedalam otak. Gejala ensefalitis berupa kejang, letargi, koma dan iritabel. Keluhan nyeri kepala, frekwensi nafas meningkat, twitching, disorientasi juga dapat ditemukan. Pemeriksaan LCS menunjukkan pleositosis ringan, dengan predominan sel mononuclear, peningkatan protein ringan, sedang kadar glukosa normal

SSPE (Subacute Sclerosing Panenencephalitis) 
Merupakan kelainan degeneratif susunan saraf pusat yang jarang disebabkan oleh infeksi virus campak yang persisten. Kemungkinan untuk menderita SSPE pada anak yang sebelumnya pernah menderita campak adalah 0,6-2,2 per 100.000 infeksi campak. Risiko lebih besar pada umur yang lebih muda, masa inkubasi timbulnya SSPE rata-rata 7 tahun. Gejala SSPE didahului dengan gangguan tingkah laku dan intelektual yang progresif, diikuti oleh inkoordinasi motorik, kejang umumnya bersifat mioklonik. Laboratorium menunjukkan peningkatan globulin dalam LCS, antibody terhadap campak dalam serum (CF dan HAI) meningkat(1:1280). Tidak ada terapi untuk SSPE. Rata-rata jangka waktu timbulnya gejala sampai meninggal antar 6-9 bulan.

Otitis media
Invasi virus kedalam telinga tengah umumnya terjadi pada campak. Gendang telinga biasanya hiperemi pada fase prodromal dan stadium erupsi. Jika terjadi invasi bakteri pada lapisan sel mukosa yang rusak karena invasi virus, terjadi otitis media purulenta.

Enteritis
Beberapa anak yang menderita campak menhgalami muntah dan mencret pada fase prodromal. Keadan ini akibat invasi virus kedalam sel mukosa usus.

Konjungtivitis
Pada hampir semua kasus campak terjadi konjungtivitis, yang ditandai dengan adanya mata merah, pembengkakan kelopak mata, lakrimasi dan fotofobia. Kadang-kadang terjadi infeksi sekunder oleh bakteri. Virus campak atau antigennya dapat dideteksi pada lesi konjungtiva pada hari-hari pertama sakit,. Konjungtiva dapat memburuk dengan terjadinya hipopion dan pan-oftalmitis dan menyebabkan kebutaan.

Sistem kardiovaskular
Pada ECG dapat ditemukan kelainan berupa perubahan pada gelombang T, kontraksi prematur aurikel dan perpanjangan interval A-V. perubahan tersebut bersifat sementara dan tidak atau hanya  sedikit mempunyai arti klinis.

PENATALAKSANAAN(5)

Pasien campak tanpa penyulit dapat berobat jalan. Anak harus diberikan cukup cairan dan kalori, sedangkan pengobatan bersifat simptomatik, dengan pemberian antipiretik, antitusif, ekspektoran, dan antikonvulsan bila diperlukan2,5. Sedangkan pada campak dengan penyulit, pasien harus dirawat inap. Di rumah sakit pasien campak dirawat di bangsal isolasi sistem pernafasan, diperlukan perbaikan keadaan umum dengan memperbaiki kebutuhan cairan, diet yang memadai. Vitamin A 100.000 IU per oral satu kali pemberian, apabila terdapat malnutrisi dilanjutkan 1500 IU tiap hari. Apabila tedapat penyulit maka dilakukan pengobatan untuk mengatasi penyulit yang timbul, yaitu:
Bronkopneumonia, diberikan antibiotic ampisilin 100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4
dosis IV dikombinasikan dengan chloramfenicol 75 mg/kgBB/hari IV dalam 4
dosis, sampai gejala sesak berkurang dan pasien dapat minum obat peroral. Antibiotik diberikan sampai 3 hari demam reda. Apabila dicurigai infeksi spesifik, maka uji tuberculin dilakukan setelah anak sehat kembali (3-4 minggu kemudian) oleh karena uji tuberculin biasanya negatif (anergi) pada saat anak menderita campak. Gangguan reaksi delayed hipersensitifity disebabkan oleh sel Limfosit-T yang terganggu fungsinya.
Enteritis, pada keadaan berat anak mudah jatuh dalam dehidrasi. Pemberian cairan IV dapat dipertimbangkan apabila terdapat enteritis dengan dehidrasi.
Otitis media, seringkali disebabkan oleh karena infeksi sekunder, maka perlu mendapat antibiotik Kotrimoxazol-Sulfametoksazol (TMP 4 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis).
Ensefalopati, perlu direduksi pemberian cairan ¾ kebutuhan untuk mengurangi edema otak disamping pemberian kortikosteroid. Perlu dilakukan koreksi elektrolit dan gangguan gas darah.

Dosis kortikosteroid(2)
– Hidrokortison 100-200 mg/hari selama 3-4 hari
– Prednisone 2 mg/kgBB/hari untuk jangka waktu 1 minggu
 
Indikasi masuk Rumah Sakit(2), bila:
1. Morbili yang disertai komplikasi berat
2. Morbili dengan kemungkinan terjadinya komplikasi, yaitu bila ditemukan:
– Bercak/exanthem merah kehitaman yang menimbulkan desquamasi dengan squama yang lebar dan tebal.
– Suara parau, terutama disertai tanda penyumbatan seperti laryngitis dan pneumonia.
– Dehidrasi berat
– kejang dengan kesadaran menurun
– PEM berat

PENCEGAHAN
Pada tahun 1963, telah dibuat 2 jenis vaksin campak(1), yaitu:
1. vaksin yang berasal dari virus campak yang hidup dan dilemahkan(Tipe Edmonston B)
2. vaksin yang berasal dari virus campak yang dimatikan (virus campak yang berada
    dalam larutan fomalin yang dicampur dengan garam alumunium).
 
Morbili dapat dicegah dengan pemberian imunisasi. Imunisasi yang diberikan dapat berupa pasif dan aktif(2).

Imunisasi Aktif
Vaksin yang diberikan adalah “Live attenuated measles vaccine”. Mula-mula diberikan strain Edmonston B, tetapi strain ini dapat menimbulkan panas tinggidan eksantem pada hari ke-7 sampai ke-10 post vaksinasi, sehingga strain vaksin ini sering diberikan bersama-sama dengan Gamma-globulin di lengan lain.
Sekarang digunakan strain Schwarz dan moranten dan tidak diberikan bersama dengan gamma globulin. Vaksin ini diberikan secara subkutan dan dapat menimbulkan kekebalan yang berlangsung lama. Di Indonesia diberikan vaksin buatan perum Biofarma yang terdiri dari virus morbili hidup yang sudah dilemahkan yaitu strain Schwarz. Tiap dosis yang sudah dilarutkan mengandung virus morbili tidak kurang dari 1000 TCID50 dan Neomisin B Sulfat tidak lebih dari 50 mikrogram.
Diberikan secara subkutan sebanyak 0,5 cc pada umur 9 bulan. Pada anak dibawah 9 bulan umumnya tidak dapat memberikan kekebalan yang baik, karena gangguan dari antibody yang dibawa sejak lahir.
Pemberian imunisasi ini akan menyebabkan anergi terhadap tuberculin selama 2 bulan setelah vaksinasi. Bila anak telah mendapat immunoglobulin atau tranfusi darah sebelumnya, maka vaksinasi ini harus ditangguhkan sekurang-kurangnya 3 bulan.
Vaksinasi ini tidak boleh dilakukan bila: menderita infeksi saluran pernafasan akut atau infeksi akut lainnya yang disertai dengan demam lebih dari 38°C; riwayat kejang demam; defisiensi imunologik; sedang mendapat pengobatan kortikosteroid dan imunosupresan.
Efek samping yang dapat terjadi: hiperpireksia (5-15%); gejala ISPA (10-20%); morbiliform rash (3-15%); kejang demam (0,2%); ensefalitis (1 diantara 1,6 juta anak); demam (13,95%)

Imunisasi Pasif
Tidak banyak dianjurkan karena resiko terjadinya ensefalitis dan aktivasi tuberculosis

PROGNOSIS(2)
Merupakan penyakit self limiting dan berlansung antara 7-10 hari, sehingga bila tanpa disertai dengan komplikasi maka prognosisnya baik.
Morbiditas morbili dipengaruhi oleh berbagai factor, seperti: diagnosis dini, pengobatan adekuat terhadap komplikasi yang timbul; kesadaran dan pengetahuan yang rendah dari orang tua penderita; masih percaya takhyul; penggunaan fasilitas kesehatan yang kurang.

DAFTAR PUSTAKA
1. I.G.N Ranuh; S, Hariyono, S.H, Sri Rezeki, K, Cissy. Ed. Buku Imunisasi Di
 Indonesia, Ed.1, Satgas Imunisasi IDAI, Jakarta, 2001.
2. Rampengan,TH; Laurentz,IR: Penyakit Infeksi Tropik Pada Anak, EGC,Jakarta ,1993
3. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak,
 Jakarta, 1985.
4. Komite medik RSUP DR SARDJITO. Standar Pelayanan Medis. Ed.2, Medika FK
 UGM, Yogyakarta, 2000.  
5. S, Sumarmo; Soedarmo, P; Gama H; S.H,Sri Rezeki , Ed. Buku Ajar Ilmu
    Kesehatan Anak Infeksi Dan Penyakit Tropis, Ed. Pertama, Ikatan Dokter Anak 
 Indonesia, Jakarta,

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s