Info ISK

Infeksi saluran kemih (ISK) atau Urinary Tract Infection (UTI), adalah keadaan adanya infeksi (ada pertumbuhan dan perkembang biakan bakteri) dalam saluran kemih, meliputi infeksi di parenkim ginjal sampai infeksi di kandung kemih dengan jumlah bakteriuria bermakna (1)

ISK sering ditemukan pada anak anak dan merupakan penyebab kedua morbiditas penyakit infeksi pada anak, sesudah infeksi saluran napas (1). Infeksi oleh bakteri gram negatif enterococci merupakan penyebab terbanyak (1)(2)(3), tetapi virus dan fungus dapat juga ditemukan pada beberapa penderita (1)
Penjalaran ISK pada anak dapat melalui beberapa cara. Pada bayi, terutama neonatus biasanya bersifat hematogen sebagai akibat terjadinya sepsis. Pada anak besar infeksi biasanya berasal dari daerah perineum yang kemudian menjalar secara ascenden sampai ke kandung kemih (2)
ISK dapat berlangsung dengan gejala (simptomatis) atau tanpa gejala (asimptomatis). Pada yang simptomatis, makin muda usia anak, gejala klinis makin tidak khas. Gejala yang paling khas adalah trias disuria, urgensi dan polakisuria
Tujuan pembahasan kasus ini agar kita dapat mendiagnosa dengan tepat, menyusun rencana tatalaksana yang tepat kepada pasien, perlu diketahui bahwa pasien dengan ISK cenderung berulang sehingga perlu pengenalan dini dan pengobatan yang adequat untuk mempertahankan fungsi ginjal dan mecegah kerusakan lebih lanjut (1)

Infeksi saluran kemih

Pendahuluan
Infeksi saluran kemih (ISK) atau Urinary Tract Infection (UTI), pada anak sering ditemukan, merupakan penyebab kedua morbiditas penyakit infeksi pada anak, sesudah infeksi saluran napas (1). Infeksi oleh bakteri gram negatif enterococci merupakan penyebab terbanyak (1)(2)(3), tetapi virus dan fungus dapat juga ditemukan pada beberapa penderita (1)
Infeksi berulang sering terjadi pada penderita yang rentan, sehingga perlu pengenalan dini dan pengobatan yang adequat untuk mempertahankan fungsi ginjal dan mecegah kerusakan lebih lanjut (1)

Definisi
Untuk memahami ISK pada anak perlu diketahui terminologi / definisi dan batasan batasan yang sering digunakan pada ISK, antara lain :
ISK (Infeksi saluran kemih)
keadaan adanya infeksi (ada pertumbuhan dan perkembang biakan bakteri) dalam saluran kemih, melipti infeksi di parenkim ginjal sampai infeksi di kandung kemih dengan jumlah bakteriuria bermakna (1)
keadaan dimana kuman bertumbuh dan berkembang biak di dalam traktus urinarius dengan jumlah yang bermakna (2)
ISK simptomatis
ISK yang mempunyai gejala klinik yang nyata seperti disuria, polakisuria, piuria, urgency disertai demam atau tanpa demam, sakit pinggang/rusuk/sudut kosto-vertebral atau tanpa sakit pinggang dan lain lain (1)
ISK berulang
Berulangnya gejala serangan ISK, yang diantarai dengan adanya interval masa bebas gejala; biasanya akibat reinfeksi oleh bakteri yang sama tetapi dengan spesies / serotipe berbeda dan bukan disebabkan oleh gagalnya eradikasi bakteri dari dalam saluran kemih (1)
ISK relaps
ISK relaps disebabkan oleh jenis bakteri yang sama, walaupun pengobatan antibiotik sudah cukup. ISK yang relaps ini, biasanya berhubungan dengan adanya kelainan struktur saluran kemih ataupun karena adanya batu (1)
ISK bagian atas
Infeksi saluran kemih bagian atas terutama parenkim ginjal, lazimnya disebut pielonefirits (1)
ISK bagian bawah
Infeksi vesika urinaria dan uretra, batas antara ISK atas dan bawah adalah valvula uterovesika (1)
ISK sederhana / simplek
Infeksi tanpa lesi anatomik maupun fungsional saluran kemih (1)
ISK dengan komplikasi / kompleks
Adanya infeksi disertai lesi anatomik ataupun fungsional, yang menyebabkan obstruksi mekanik maupun fungsional saluran kemih, misalnya sumbatan muara uretra, refluk vesiko ureter, urolitiasis, parut ginjal, kandung kemih neurogenik dan sebagainya. Dalam kelompok ini termasuk ISK pada neonatus dan sebagian besar kasus dengan pielonefritis akut (1)

Angka kejadian
Pada masa neonatus sampai umur 3 bulan ISK lebih banyak ditemukan pada bayi laki laki. Pada bayi usia 3 bulan sampai 1 tahun insiden pada laki laki sama dengan perempuan sedangkan pada usia sekolah jumlah penderita perempuan 3-4 kali lebih banyak daripada laki laki (2)
Di duga faktor uretra yang lebih pendek pada perempuan berperan dalam hal tersebut. Insiden bakteriuria yang asimptomatik pada usia sekolah dilaporkan sebesar 0,03% pada laki laki dan 1,1% pada perempuan (2). ISK nosokomial yaitu, ISK yang terjadi karena pemasangan kateter di rumah sakit, dilaporkan sebanyak 14,2 per 1000 anak yang dirawat (1)

Etiologi
Bakteri penyebab yang paling sering ialah golongan enterobacteriaceae yang berasal dari daerah perineum atau traktus intestinal. E.coli merupakan penyebab 70-80% pada ISK yang biasa (simpleks)(1)(2)(3)(4)(5). Kuman lain yang sering ditemukan ialah golongan Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonal, Streptococcus dan golongan Staphylococcus (1)(2)
Pada uropati obstruktif dan pada kelainan struktur saluran kemih pada anak laki laki, sering ditemukan Proteus spesies. Pada perempuan remaja dan pada perempuan yang seksual aktif, sering ditemukan Staphylococcus saprophyticus (1)(4)
ISK nosokomial sering disebabkan E.coli, Pseudomonas sp, Coagulase negative staphylococcus, Klebsiella sp, Aerobacter spesies (1)

Patogenesis

Penjalaran infeksi
Penjalaran ISK pada anak dapat melalui beberapa cara. Pada bayi, terutama neonatus biasanya bersifat hematogen sebagai akibat terjadinya sepsis. Pada anak besar infeksi biasanya berasal dari daerah perineum yang kemudian menjalar secara ascenden sampai ke kandung kemih, ureter atau ke parenkim ginjal. Adanya kelainan anatomis traktus urinarius terutama yang bersifat obstruktif dan refluks merupakan faktor predisposisi timbulnya ISK. Faktor predisposisi lainnya yaitu batu saluran kemih, pemasangan kateter kandung kemih, stasis urin karena obstipasi, tumor, neurogenic bladder dan lainnya (2)

Kelainan anatomis traktus urinarius
Pada anak yang normal, perlekatan dan proliferasi bakteri pada mukosa kandung kemih dapat dicegah oleh adanya aliran urin dan adanya mekanisme pertahanan lokal mukosa kandung kemih, seperti :
– Mekanisme pencucian karena aliran urin
– Tamm-Horsfall protein
– Interferensi bakteri oleh endogenous periuretral flora
– Urinary oligosacharides
– Eksfoliasi spontan dari sel uroepitel
– Urinary imunoglobulins
– Mukopolisakarida yang melapisi dinding kandung kemih

Mekanisme pertahanan lokal ini dapat terganggu bila ada kelainan anatomi yang kongenital atau didapat, dan dapat meninggikan resiko terjadinya ISK. Secara keseluruhan kelainan radiologis yang dapat ditemukan pada ISK hanya berkisar 40-50%. Refluk vesiko ureter merupakan kelainan saluran kemih yang paling sering ditemukan pada ISK, itupun hanya bisa ditemukan sekitar 30%. Adanya refluk mengakibatkan anak mudah mendapat ISK, dan dari urin yang terinfeksi tersebut, infeksi dapat naik sampai ke parenkim ginjal. Pada tempat refluk tersebut bakteri dapat bertahan lama, dan merupakan sumber infeksi saluran kemih
Stasis urin karena adanya obstruksi saluran kemih, dan adanya residu urin, merupakan faktor lainnya yang mempermudah bakteri tinggal lebih lama dap dapat berproliferasi. Adanya divertikulum kandung kemuh, uretrokel, lambatnya aliran urin pada collecting sistem yang terduplikasi, mengakibatkan timbulnya nidus sehingga bakteri dapat lebih lama tinggal dan berproliferasi dalam saluran kemih
Adanya benda asing dalam saluran kemih seperti kateter juga memudahkan terjadinya ISK. Lebih dari 90% ISK nosokomial pada anak yang dirawat disebabkan pemasangan kateter urin (1)

Virulensi bakteri dan ISK
Selain faktor anatomis, virulensi bakteri juga berperan penting, dibawah ini tercantum beberapa faktor faktor yang berhubungan dengan virulensi uropatogenik E.coli
– Mempunyai fimbria
– Melekat ke uroepitel
– Serotipe O dan K
– Menghasilkan hemolisin
– Menghasilkan colistin V
– Menghasilkan aerobactrin
– Resisten terhadap baktericidal action atau normal human serum

Sifat melekat E.coli merupakan hal yang penting dari organisme tersebut untuk bertahan di saluran kemih dan menyebabkan ISK. Penderita yang terinfeksi dengan E.coli yang melekat ke sel uroepitel (adhering E coli) akan menunjukan gejala inflamasi sistemik dan renal yang nyata (leukosituria, CRP serum meninggi, LED meninggi) dibandingkan dengan bila terinfeksi dengan tipe yang tidak melekat (nonadhering strain) Bakteri yang melekat ke sel uroepitel, akan menghasilkan endotoksin dan lipopolisakarida lebih banyak dan langsung ke jaringan ginjal (1)

Gejala klinis

Anamnesis
ISK dapat berlangsung dengan gejala (simptomatis) atau tanpa gejala (asimptomatis). Pada yang simptomatis, makin muda usia anak, gejala klinis makin tidak khas.
Pada bayi baru lahir gejala yang ditemukan dapat berupa demam, malas minum, ikterus, hambatan pertumbuhan atau tanda tanda sepsis.(1)(2)
Pada masa bayi, gejala sering berupa panas yang tidak jelas penyebabnya, muntah, napsu makan kurang, gangguan pertumbuhan, kadang kadang diare atau kencing yang sangat berbau.(1)(2)
Pada usia prasekolah dan anak sekolah, gejala ISK umumnya terlokalisir pada saluran kemih, meliputi trias gejala :
1. Urgency (Keinginan berkemih lebih sering dan memaksa)
2. Polakisuria (Perasaan air seni tidak habis setelah berkemih)
3. Disuria (Nyeri sewaktu berkemih)
Trias diatas merupakan gejala yang biasa terdapat pada sistitis atau ISK bawah
Disuria saja dapat didiagnosa banding dengan vaginitis, uretritis dan manifestasi cacing kremi. Enuresis diurnal ataupun nokturnal (ngompol) dapat juga merupakan manifestasi ISK, terutama pada anak wanita.(2)
Adanya rasa mengigil dan demam menunjukan kemungkinan adanya keterlibatan sistemik. Gejala ini biasanya terlihat bila ada keterlibatan saluran kmih atas
Nyeri punggung yang sering disertai dengan trias gejala diatas amat memperkuat kemungkinan keterlibatan saluran kemih bagian atas (6)
Hematuria makroskopis juga merupakan manifestasi ISK yang sering ditemukan (1)
Pada infeksi yang kronis atau kambuh berulang (rekuren) dapat terjadi tanda tanda gagal ginjal menahun atau hipertensi serta gangguan pertumbuhan
Infeksi yang asimptomatis pada umumnya ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan rutin seorang anak atau pada kegiatan penyaringan ISK pada anak sekolah (2)

Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik, bila ada nyeri tekan sudut kostovertebral dapat dihubungkan dengan peradangan ginjal. Nyeri tekan suprapubik mengarahkan pada dugaan sistitik. Tetapi, tidak satupun dari gambaran ini diperlukan ada untuk menditeksi infeksi saluran kemih (6)

Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang terpenting untuk menegakan diagnosis ISK ialah biakan urin dan pemeriksaan urin lengkap

1. Biakan urin
Penampungan urin untuk pembiakan dapat dilakukan dengan 3 cara
a. Urin pancaran tengah (midstream urine)
b. kateterisasi kandung kemih
c. Pungsi kandung kemih (suprapubic puncture, SPP)
Sebelum pengambilan contoh urin perlu dilakukan tindakan asepsis, Pada pengambilan cara a dan b, genitalia eksterna dibersihan dulu dengan air bersih atau larutan sublimat 1%. Pada anak perempuan labia minora harus dibuka dan pada anak laki laki preputium perlu ditarik kebelakang pada saat pembersihan,
Pungsi kandung kemih dilakukan sebagai berikut : daerah suprapubik dibersihkan dengan larutan yodium 2% dan alkohol 70%. Sebelumnya anak disuruh menahan kencing selama 1 jam dan dianjurkan banyak minum. Pungsi dilakukan dengan jarum semprit 5 atau 10 ml. Pada tempat kira kira 0,5 – 1 cm diatas simfisis pubis
Dengan cara a dan b, biakan urin dianggap positif atau bermakna bila didapat jumlah kuman 100.000 atau lebih permililiter urin, Jumlah kuman antara 10.000 – 100.000/ml urin maka hasil ini dianggap meragukan dan perlu diulang. Bila jumlah kurang dari 10.000/ml urin maka hasil ini dianggap sebagai kontaminasi. Sebaiknya biakan urin dilakukan dua kali berturut turut agar didapatkan hasil yang lebih pasti (derajat kepastian 95%)
Hasil biakan urin dengan cara pengambilan pungsi kandung kemih dianggap positif atau bermakna bila ditemukan 200 kuman atau lebih per mililiter urin
Hal lain yang perlu diperhatikan ialah waktu antara pengiriman bahan dan penanaman dalam media biakan, Bila urin dibiarkan dalam suhu kamar selama 1/2 jam atau lebih maka kuman akan cepat membiak sehingga akan memberikan hasil positif palsu. Bila urin tidak segera dikirim ke laboratorium maka harus disimpan pada suhu 4oC Dengan cara ini urin dapat disimpan selama 24-48 jam tanpa merubah jumlah kuman
Cara lain yang lebih mudah dan sederhana untuk menditeksi bateriuria ialah dengan pemeriksaan bakteriologis semikuantitatid misalnya dengan microstix . Caranya ialah dengan mencelupkan microstix ke dalam urin yang ditampung seperti pada biakan konvensional. Kemudian diinkubasi selama 24 jam, Dengan cara ini ternyata ditemukan korelasi yang tinggi dengan hasil biakan secara konvensional dengan kepekaan sebesar 93,8% dan spesifisitas 95,5% (Tambunan dkk, 1978) (2)

2. Pemeriksaan urin lengkap
Leukosuria
Leukosuria atau piuria merupakan salah satu petunjuk penting terhadap dugaan adanya ISK. Lekosuria dinyatakan positif bilamana terdapat lebih dari 5 lekosit/lapang pandang besar (LPB) sedimen air kemih. Adanya lekosit silinder pada sedimen air kemih menunjukan adanya keterlibatan ginjal. Namun adanya lekosuria tidak selalu menyatakan adanya ISK karena dapat pula dijumpai pada inflamasi (3)
Hematuria
Hematuria dipakai oleh beberapa peneliti sebagai petunjuk adanya ISK yaitu bilamana dijumpai 5-10 eritrosit / LPB sedimen air kemih. Hematuria dapat pula disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun oleh sebab lain, misalnya urolitiasis, tumor ginjal atau nekrosis papilaris (3)
Pemeriksaan lain yang perlu dilakukan ialah pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin darah atau yang lebih teliti lagi bila diperiksa klirens ureum dan kreatinin untuk mengetahui derajat fungsi ginjal (2)

Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan yang penting dilakukan adalah PIV (Pielografi intravena) dan Miksio-sisto-uretrografi (MSU)
Kedua pemeriksaan tersebut sedapat mungkin dilakukan pada semua penderita ISK (2)(4)
Pemeriksaan PIV dapat memberikan gambaran tentang kemungkinan terjadinya pielonefritis kronis dengan melihat bentuk dan besarnya kedua ginjal. Adanya gambaran yang asimetri antara kedua ginjal karena perbedaan bentuk dan ukurannya, kalises yang tumpul dan atau melebar atau terbentuknya jaringan parut. Juga dapat ditemukan tanda tanda kelainan kongenital maupun kelainan obstruktif atau kelainan anatomis. Pada pemeriksaan MSU dapat ditemukan tanda tanda refluks vesiko-ureter atau penyempitan pada muara uretra (2)

Diagnosis
Pada yang simptomatis, diagnosis ditegakan berdasarkan gejala klinis yang ditemukan dan dengan adanya jumlah bakteri yang bermakna dalam urin yang seharusnya steril dengan atau tanpa disertai piuria.

ISK bagian atas atau bawah
Dalam penanganan dan pengobatan perlu dikatahui apakah infeksi terdapat pada traktus urinarius bagian atas (ureter, pielum dan ginjal) atau hanya pada bagian bawah (kandung kemih dan uretra)
ISK bagian atas dianggap lebih berat karena dapat mengakibatkan kerusakan ginjal. Membedakan kedua lokasi infeksi ini tidaklah mudah pada seorang anak, terutama pada bayi. Pemeriksaan langsung terhadap infeksi bagian atas dapat dilakukan dengan biakan urin yang diambil dengan kateterisasi dari kedua ureter. Namun hal ini jarang dilakukan pada anak karena bersifat traumatis. Pemeriksaan secara tidak langsung yang memberi petunjuk ke arah ISK bagian atas adalah terdapatnya gejala demam, sakit pinggang, terdapatnya silinder leukosit di urin (2)(7), LED yang meninggi dan peningkatan kadar C-reaktif. Penurunan fungsi ginjal, hipertensi, azotemia dan terdapatnya parut ginjal pada pemeriksaan radiologis menjurus pada ISK bagian atas (2)
ISK bagian bawah biasanya lebih ringan, umumnya tanpa gejala demam, hanya ditandai dengan gejala lokal seperti disuria, polakisuria atau kencing mengedan. Pada pemeriksaan sedimen urin sering ditemukan leukosit yang berkelompok
Reeves dan Brumfitt, Jodal dkk, membagi metode untuk menentukan lokasi infeksi bagian atas pada traktus urinarius dalam 2 kelompok, yaitu :
Cara langsung dan cara tidak langsung

Cara langsung (1)
1. Biakan urin dari kateter ureter
2. Biakan urin dari kandung kemih yang sudah disterilkan dengan bladder washout technique
3. Biakan langsung dari bahan biopsi ginjal

Cara tidak langsung (1)
1. Kadar C-reactive protein (CRP) lebih dari 30 g/ml
2. LED / mini LED lebih dari 30 mm/jam
3. Adanya antibody coated bacteria dalam sedimen urin
4. Dengan X-foto ginjal (PIV atau MSU) dapat dikenali adanya renal scarring atau adanya calyceal blunting, refluk dan lain
5. Konsentrasi LDH isoenzim tipe IV dan V meninggi pada urin penderita ISK atas

Pengobatan dan penatalaksanaan
A. Pengobatan secara umum
Terhadap panas, muntah, dehidrasi dan lain lain. Disamping ISK anak juga dianjurkan untuk banyak minum dan jangan membiasakan menahan kencing Pengobatan simptomatik terhadap keluhan sakit kencing dapat diberikan fenazopiridin (pyridium) 7-10 mg/kgBB/hari. Di samping itu perlu juga mencari dan mengurangi atau menghilangkan faktor predisosisi seperti obstipasi, alergi, investasi cacing dan memperhatikan kebersihan perineum meskipun usaha usaha ini kadang kadang tidak selalu berhasil (2)

B pengobatan khusus
Penanggulangan ISK ditujukan terhadap 3 hal, yaitu :
1. Pengobatan terhadap infeksi akut
2. Pengobatan dan pencegahan infeksi berulang
3. Menditeksi dan melakukan koreksi bedah terhadap kelainan anatomis, kongenital maupun yang didapat pada traktus urinarius

1. Pengobatan infeksi akut
Pengobatan yang segera dan adequat pada fase akut dapat mencegah atau mengurangi kemungkinan timbulnya peilonefritis kronis. Pada keadaan berat atau panas tinggi dan keadaan umum yang lemah, pengobatan segera dilakukan tanpa menunggu hasil biakan urin dan uji resistensi kuman. Pada infeksi akut yang simpel (uncomplicated infection) diberikan antibiotik / kemoterapi oral. Obat yang sering dipakai sebagai pilihan utama (primary drug) ialah ampisilin, kotrimoksasol, sulfisoksasol, asam nalidiksat dan nitrofurantoin. Sebagai pilihan kedua (secondary drug) dapat dipakai obat golongan aminoglikosid (gentamisin, sisomisin, amikasin dan lain lain), sefaleksin, doksisiklin dan sebagainya. Pengobatan diberikan selama 7 hari (2)

2. Pengobatan dan pencegahan infeksi berulang
Dalam pengamatan selanjutnya 30-50% penderita akan mengalami infeksi berulang dan sekitar 50% di antaranya tanpa gejala. Oleh karena itu perlu dilakukan  biakan ulang pada minggu pertama sesudah selesai pengobatan fase akut, kemudian 1 bulan, 3 bulan dan seterusnya setiap 3 bulan selama 2 tahun (2)(7) Setiap infeksi berulang harus diobati  seperti pengobatan pada fase akut. Bila relaps atau reinfeksi terjadi lebih dari 2 kali, maka pengobatan dilanjutkan dengan pengobatan profilaksis dengan obat antisepsis urin yaitu nitrofurantoin, kotrimoksasol, sefaleksin atau metenamin mandelat. Pada umumnya diberikan seperempat dosis normal, satu kali sehari pada malam hari selama 3 bulan.
Bila infeksi traktus urinarius disertai dengan kelainan anatomis (disebut ISK kompleks atau complicated urinary infection) maka hasil pengobatan biasanya kurang memuaskan. Pemberian obat disesuaikan dengan hasil uji resistensi dan dilakukan dengan terapi profilaksis selama 6 bulan dan bila perlu sampai 2 tahun (2)

3. Koreksi pembedahan
Bila pada pemeriksaan radiologis ditemukan obstruksi, maka perlu dilakukan koreksi bedah. Penanganan terhadap refluks tergantung dari derajat stadiumnya. Refluk stadium I sampai III biasanya akan menghilang dengan pengobatan terhadap infeksinya. Pada stadium IV perli dilakukan koreksi bedah yaitu dengan reimplantasi ureter pada kandung kemih (uretreroneosistostomi). Pada keadaan keadaan tertentu misalnya pada pionefrosis atau pielonferitis atrofik kronis, tindakan nefrektomi kadang perlu dilakukan (2)

Prognosis
ISK tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila dilakukan pengobatan pada fase akut yang adequat dan disertai pengawasan terhadap kemungkinan infeksi berulang. Prognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis umumnya kurang memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang adequat dan dilakukan koreksi bedah. Hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati refluk. Deteksi dini terhadap adanya kelainan anatomis, pengobatan yang segera pada fase akut. kerjasama yang baik antara dokter, ahli bedah urologi dan orang tua penderita sangan diperlukan untuk mencegah terjadinya perburukan yang mengarah pada terminal gagal ginjal kronis (2)

5 thoughts on “Info ISK

  1. lengkap banget…
    tanda gejala ISK pada bayi, anak-anak dan orang dewasa memiliki ciri khas tersendiri…
    kenapa bisa berbeda?? mohon jawabannya kirim lewat email, makasi atas jawabannya

  2. thx infonya.. bisa tolong dijelasin lebih lanjut tentang ISK simptomatis, bagaimana cara menanganinya, dan apakah penderita ISK simptomatis di urinenya juga terdapat darah? Mohon jawabannya dikirim via e-mail. Thx a lot..

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s