Info hiperemesis gravidarum

Mual (nausea) dan muntah (emesis gravidarum) adalah gejala yang wajar dan sering terdapat pada trisemester 1 kehamilan. Mual biasanya terjadi pada pagi hari, tetapi dapat pula timbul setiap saat dan malam hari.

Hiperemesis Gravidarum

Pendahuluan

Mual (nausea) dan muntah (emesis gravidarum) adalah gejala yang wajar dan sering terdapat pada trisemester 1 kehamilan. Mual biasanya terjadi pada pagi hari, tetapi dapat pula timbul setiap saat dan malam hari. Gejala gejala ini kurang lebih terjadi 6 minggu setelah hari pertama haid terakhir (HPHT) dan berlangsung selama kurang lebih 10 minggu (sampai 16 minggu).
Mual dan muntah terjadi pada 60-80% primigravida dan 40-60% multigravida. 1 dari 1000 kehamilan, gejala gejala ini lebih berat. Perasaan mual ini disebabkan oleh karena meningkatnya hormon estrogen dan HCG dalam serum. Pengaruh fisiologis kenaikan hormon ini belum jelas, mungkin karena sistem saraf pusat atau pengosongan lambung yang berkurang. Pada umumnya wanita dapat menyesuaikan dengan keadaan ini, meskipun demikian gejala mual dan muntah yang berat dapat berlangsung sampai 4 bulan. Pekerjaan sehari hari menjadi terganggu dan keadaan umum menjadi buruk. Keadaan inilah yang disebut hiperemesis gravidarum. (1)

Etiologi

Penyebab dari hiperemesis gravidarum belum dapat diketahui secara pasti. Belum dapat dibuktikan bahwa penyakit ini disebabkan oleh faktor toksik, juga tidak ditemukan kelainan biokimia (1)

Faktor predisposisi

1.   Primigravida, kehamilan mola dan kehamilan ganda, frekuensi tertinggi pada mola hidatidosa dan kehamilan ganda menimbulkan dugaan bahwa faktor hormon memegang peranan, karena pada kedua keadaan tersebut hormon HCG dibentuk berlebihan
2.   Masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabolik akibat hamil serta resistensi yang menurun dari pihak ibu terhadap perubahan ini
3.   Faktor imunologi. Dikatakan adanya faktor respon defensif dari jaringan ibu terhadap anak, seperti alergi
4.   Faktor psikologi. Memegang peranan yang penting, rumah tangga yang retak, kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut terhadap tanggung jawab sebagai ibu, dapat menyebabkan konflik mental yang dapat memperberat mual dan muntah sebagai ekspresi tidak sadar terhadap keengganan menjadi hamil atau sebagai pelarian kesukaran hidup.(1)

Patofisiologi

Ada yang mengatakan bahwa perasaan mual terjadi akibat meningkatnya kadar estrogen. Pengaruh fisiologik hormon estrogen ini tidak jelas, mungkin berasal dari sistem saraf pusat atau akibat berkurangnya pengosongan lambung. Penyesuaian terjadi pada kebanyakan wanita hamil, meskipun demikian mual dan muntah dapat berlangsung sampai berbulan bulan. Mual muntah yang berlebihan dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak imbangnya elektrolit dengan alkalosis hipokloremik. Dehidrasi menyebabkan cairan ektrasel dan plasma berkurang, natrium dan klorida darah turun dan hemokonsentrasi terjadi, sehingga aliran darah ke jaringan berkurang. Selain itu cadangan karbohidrat dan lemak bisa habis terpakai untuk keperluan energi, hal ini terjadi karena asupan makanan peroral yang sebegitu kurangnya, akibatnya terbentuklah keton dalam darah (1)

Gejala dan tanda

Muntah pada kehamilan yang masih fisiologis tidak dapat dibedakan dengan hiperemesis gravidarum. Pada  kasus ini muntah terjadi terus menerus, nafsu makan tidak ada, berat badan menurun, nyeri pada epigastrium. pada pemeriksaan fisik didapatkan nadi meningkat menjadi 100 x per menit, tekanan darah sistolik menurun.
Pada kasus yang berat penderita lebih lemah dan apatis, turgor kulit berkurang, lidah mengering dan tampak kotor, berat badan turun , oligouria, dan konstipasi. Aseton dapat tercium. Pada keadaan yang lebih berat lagi dapat terjadi penurunan kesadaran, suhu meningkat dan tekanan darah menurun serta ikterus. Ditemukannya ikterus menandakan adanya kerusakan hati
Komplikasi terberat pada SSP dapat terjadi ensefalopati Wernicke dengan gejala nistagmus, diplopia dan perubahan mental, hal ini disebabkan karena tubuh sangat kekurangan zat-zat nutrisi termasuk vitamin B kompleks (1)

Gejala yang khas :
Muntah yang hebat
Haus
Dehidrasi
Foetor ex ore
Berat badan menurun
Keadaan umum memburuk
Kenaikan suhu
Ikterus
Gangguan serebral (kesadaran menurun, delirium)
Laboratorium : protein, aceton urobilinogen, porphirin dlm urin bertambah (2)

Diagnosa

Biasanya tidak sukar dan didasarkan atas mual dan muntah terus menerus pada orang yang hamil muda dan mempengaruhi keadaan umumnya (1). Radang usus dan hepatitis pada orang hamil harus disingkirkan. Mual dan muntah pada trisemester II dan III disebabkan oleh faktor faktor lain, misalnya pyelitis harus dipertimbangkan (2)

Tatalaksana

Hiperemesis harus dirawat di RS. Yang menjadi pegangan untuk memasukan pasien ke RS adalah :
1.      Segala yang dimakan atau diminum dimuntahkan, apalagi kalau berlangsung lama
2.      Berat badan turun lebih dari 1/10 dari berat badan normal
3.      Turgor kulit berkurang, lidah kering
4.      Adanya aceton dalam urin

Terapi di RS bertujuan untuk :
1.      Mengatasi dehidrasi dengan pemberian infus
2.      Mengatasi kelaparan dengan pemberian nutrisi & vitamin melalui NGT atau perinfus
3.      Mengobati neurose dengan psikoterapi sedativa dan isolasi (2)

Penanganan hiperemesis gravidarum tergantung dari tingkat berat ringannya gejala, berkisar dari tindakan konservatif seperti perubahan pola diet pada penderita dengan gejala yang ringan, hingga pemberian obat-obatan, nutrisi parenteral total (NPT) pada gejala yang berat. Terminasi kehamilan karena hiperemesis sudah sangat jauh berkurang.

Penanganan meliputi :

Edukasi

Pencegahan terhadap hiperemesis gravidarum perlu dilaksanakan dengan jalan memberikan penerapan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses yang fisiologis, memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang kadang muntah merupakan gejala yang fisiologis pada kehamilan muda dan akan menghilang pada 4 bulan, menganjurkan mengubah makan sehari hari dengan makanan dalam jumlah kecil, tetapi lebih sering.(1) Tidak usah dianjurkan makanan yang tertentu yang kita anggap sehat, karena pada dasarnya makanan yang diterima dan masuk adalah makanan terbaik (2) Waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan makan roti kering atau biskuit dengan teh hangat. Makanan yang berminyak dan berbau lemak sebaiknya dihindarkan karena bisa menyebabkan mual. Makanan dan minuman seyogyanya disajikan dalam keadaan hangat. Defekasi yang teratur dan menghindari defisiensi karbohidrat merupakan faktor yang penting, oleh karenanya dianjurkan makanan banyak mengandung gula (1)

Isolasi

Penderita disendirikan dalam kamar yang tenang, tetapi cerah, bebas bau bauan dan peredaran udara yang baik. Catat cairan yang keluar dan masuk. Hanya dokter dan perawat yang boleh masuk ke dalam kamar penderita, sampai muntah berhenti dan penderita mau makan, Tidak diberikan makanan / minuman dan selama 24 jam pertama. Kadang kadang dengan isolasi saja gejala gejala akan berkurang atau hilang tanpa pengobatan.(1)

Terapi cairan

Pada kasus hiperemesis gravidarum dengan muntah yang sering, hingga menyebabkan dehidrasi dan turunnya berat badan harus segera mendapat terapi cairan. Resusitasi cairan merupakan prioritas utama, untuk mencegah mekanisme kompensasi yaitu vasokonstriksi dan gangguan perfusi uterus. Selama terjadi gangguan hemodinamik, uterus termasuk organ non vital sehingga pasokan darah berkurang.
Pada kasus hiperemesis gravidarum, jenis dehidrasi yang terjadi termasuk dalam dehidrasi karena kehilangan cairan (pure dehidration). Maka tindakan yang dilakukan adalah rehidrasi yaitu mengganti cairan tubuh yang hilang ke volume normal, osmolaritas yang efektif dan komposisi cairan yang tepat untuk keseimbangan asam basa. Pemberian cairan untuk dehidrasi harus memperhitungkan  secara cermat berdasarkan: berapa jumlah cairan yang diperlukan, defisit natrium, defisit kalium dan ada tidaknya asidosis.

Ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk menghitung jumlah cairan rehidrasi inisial :
1.   Berdasarkan klinis dehidrasi, bila ada rasa haus dan tidak ada tanda klinis dehidrasi maka kehilangan cairan kira-kira 2%, maka misalnya berat badan 50 kg maka defisit air sekitar 1000 ml. Bila terdapat rasa haus dan oligouria, mulut kering, diperkirakan defisit 6% atau 3000 ml. Bila ada tanda-tanda diatas ditambah perubahan mental maka defisit sekitar 7-14 % atau sekitar 3,5-7 liter.
2.   Jika pasien ditimbang tiap hari, maka kehilangan berat badan 4 kg pada fase akut sama dengan defisit air 4 liter.

Rencana rehidrasi sebaiknya dikaitkan dengan jumlah cairan yang dibutuhkan selama 24 jam berikutnya, yaitu menjumlahkan defisit cairan dengan 2000 ml. Bila pasien dapat menelan, air diberikan peroral. Bila kesulitan maka rehidrasi diberikan perinfus atau perektal.
Timbul pertanyaan jenis cairan apa yang dipergunakan ? Hingga saat ini masih terus diperdebatkan apakah menggunakan kristaloid atau koloid. Umumnya kehilangan air dan elektrolit diganti dengan cairan isotonik, misal ringer-laktat, normal salin. Bila memakai normal salin harus berhati-hati agar jangan sampai diberikan dalam jumlah yang banyak karena dapat menyebabkan delusional acidosis atau hyperchloremic acidosis. Bila diperlukan dapat ditambahkan ion kalium. Perlu diperhatikan bahwa pemberian cairan yang mengandung dektrose harus didahului  dengan pemberian thiamin  untuk mencegah terjadinya ensefalopati wernicke.
Resusitasi dikatakan adekuat bila terdapat parameter seperti tekanan darah arteri rata-rata 70-80 mmHg, denyut jantung kurang dari 100 x/menit, ekstremitas hangat dengan pengisian kapiler baik, susunan saraf pusat baik, produksi urin 0,5-1 ml/kg BB/jam dan tidak ada asidosis berlanjut.
Setelah tercapai rehidrasi, pemberian cairan harus terus diberikan dalam bentuk rumatan, contoh cairan yang sering dipakai adalah Kaen Mg
Setelah tercapai rehidrasi, pasien dengan hiperemesis gravidarum secara bertahap dapat mulai diberikan makanan dan minuman dengan jumlah sedikit namun sering.

Terapi nutrisi

Pada kasus hiperemesis gravidarum jalur pemberian nutrisi tergantung pada derajat muntah, berat ringannya deplesi nutrisi dan penerimaan penderita terhadap rencana pemberian makanan. Pada prinsipnya, bila memungkinkan saluran cerna harus digunakan. Bila peroral menemui hambatan dicoba untuk menggunakan nasogastric tube (NGT). Saluran cerna mempunyai banyak keuntungan misalnya dapat mengabsorpsi banyak nutrien, adanya mekanisme defensif untuk menanggulangi infeksi dan toksin. Selain itu dengan masuknya sari makan ke hati melalui saluran porta ikut menjaga pengaturan homeostatis nutrisi.
Bila penderita sudah dapat makan peroral, modifikasi diet yang diberikan adalah makan dalam porsi yang kecil namun sering, diet tinggi karbohidarat, rendah protein dan rendah lemak, hindari pemberian suplementasi besi untuk sementara, hindari makanan yang emetogenik dan berbau sehingga menimbulkan rangsang muntah. Pemberian diet diperhitungkan jumlah kebutuhan basal kalori sehari-hari ditambah dengan ± 300 kkal perharinya.
Salah satu rumus yang dapat menghitung kebutuhan basal (basal energy expenditure) berdasarkan massa tubuh (body mass) adalah rumus Harris-Benedict berdasarkan berat, tinggi dan umur. BEE = 655,10 + 9,56 W + 4,85 H – 4,68 A (dimana W= berat (kg), H= tinggi (cm), dan A=umur (th). Untuk kebutuhan memetabolisme makanan dan aktifitas dapat jumlahnya ditambah 10%.
Pada penderita yang gejala muntahnya tidak berkurang, makanan dapat diberikan melalui NGT terlebih dahulu. Nutrisi parenteral total (NPT) diberikan pada penderita hiperemesis gravidarum yang berada dalam derajat muntah yang hebat dan terus mengalami penurunan berat badan atau gagal dengan terapi konservatif.
Pemberian NPT menghadapi risiko yang cukup besar, karena ia memotong jalur mekanisme regulasi dan proteksi, dan komplikasi pemasangan yang menggunakan kateter vena sentral, seperti pneumothoraks, hemothoraks, emboli udara, dan cedera duktus torasikus.  Namun nutrisi parenteral yang menggunakan vena perifer dapat  pula menimbulan septik dan komplikasi metabolik. Selain itu tidak digunakannya saluran cerna untuk waktu lama dapat menimbulkan atrofi mukosa, pembentukan ulkus, disfungsi barier mukosa dan septis enterogenik. Sehingga nutrisi parenteral digunakan sebagai jalan terakhir pemberian makanan.
Nutrisi parenteral dipasang melalui vena sentral maupun vena perifer. Nutrisi vena sentral (NVS) lebih baik karena volume darah pada vena sentral secara cepat dapat mendilusi cairan nutrien yang hipertonik sehingga dapat mencegah flebitis dan trombosis. Selain itu NVS dapat menyalurkan nutrisi dalam jumlah yang adekuat, misal 2400 kkal termasuk 100 g asam amino dalam 2000 ml cairan. Nutrisi vena perifer tidak dapat memberikan kapasitas yang sama.
Terapi farmakologis

Tatalaksana hiperemesis gravidarum dengan vitamin B6 adalah aman dan efektif dan dipertimbangkan sebagai lini pertama dalam pengobatan (American college of obstetricians and gynecologist,2004) antiemetik yang digunakan seperti prometazine (phenergan), chlorpromazine atau metoclorpropamide bisa diberikan secara parenteral. di lain pihak odansentron yang merupakan antiemetik kuat secara penelitian oleh Sullivan, 1996 terbukti tidak lebih efektif dibandingkan dengan prometazine(3) diingatkan pula bahwa pemberian fenotiazin tidak boleh dikombinasikan dengan metoklorpropamid mengingat bisa memperparah gejala extrapiramidal yang merupakan efek samping fenotiazin. CPZ diberikan secara perektal (25-50 mg setiap 8 jam) telah terbukti efektif pada kasus refrakter. akhir akhir ini pengunaan metilprednisolon peroral , 16 mg 3x sehari selama 3 hari dan ditappering of selama 2 minggu telah terbukti lebih efektif daripada prometazin.(4) walaupun demikian ada beberapa penelitian lain yang menyanggah keabsahannya (3)
Selain itu sedativa juga bisa diberikan pada pasien, sedativa yang sering digunakan adalah golongan phenobarbital(1)(2). Antihistamin juga sering dianjurkan dalam pengobatan (1)
Banyak pilihan dalam menggunakan antiemetik, misalnya:

·        Efektif mengatasi muntah berat

*        Antagonis D2/5-HT3 : substitusi benzamin (metoklopramid),

*        Antagonis 5-HT3         : Ondansetron, Granisetron.

·        Efektif mengatasi muntah ringan – sedang

*        Antagonis D2    : fenotiazin (chlorpromazin, perphenazin, promethazin, procholeperazin), butirophenon (haloperidol, droperidol),

*        Turunan benzimidazol (domperidon),

*        Antagonis D2/5-HT3  : Substitusi benzamide (trimethobenzamid).

*        Kortikosteroid           : deksametason, metilprednisolon

*        Canabioid                  : Dronabinol, nabilon

Memiliki efek minimal

*        Antagonis H1             : diphenhidramin, meclizin

*        Antimuskarinik          : Scopolamin, benztropin

*        benzodiazepin            : Lorazepam, alprazolam
Terapi psikologis

Perlu diyakinkan kepada penderita bahwa penyakit dapat disembuhkan. hilangkan rasa takut oleh karena kehamilan, kurangi pekerjaan serta menghilangkan masalah dan konflik personal, yang kiranya dapat menjadi latar belakang penyakit ini (1) Psikoterapi suportif mungkin berguna pada pasien yang memiliki distres personal atau gangguan sosial atau pekerjaan. Psikoterapi singkat, terapi perilaku dan hipnoterapi cukup efektif.

Prognosa
Dengan terapi baik, prognosa hiperemesis gravidarum baik. Jarang sekali menyebabkan kematian atau memaksa kita melakukan abortus terapeutik (2)

2 thoughts on “Info hiperemesis gravidarum

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s